Am 15. Dezember 1999 wandte sich der Club of Life in einem dringenden Schreiben an den Präsidenten der Bundesärztekammer Professor Hoppe, nachdem im Deutschen Ärzteblatt vom 29. Oktober das BÄK-Papier "Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen" erschienen war. In dem Begleitschreiben an Prof. Hoppe heißt es:

»Als hätte es niemals einen mühsamen Diskussionsprozess um die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung gegeben, tauchen in den "Handreichungen" plötzlich wieder Empfehlungen auf, die wohl der größte Teil der Diskutanten als endgültig erledigt wähnte. Wir beziehen uns dabei u.a. auf die vorherrschende Ächtung des Abbruchs künstlicher Ernährung bei Patienten, die sich nicht in der Sterbephase befinden, was in Punkt 3.1 und 3.2 der Handreichungen und aus dem Gesamtkontext des Papiers heraus gleichwohl wieder legitimiert wird.

Da wir Ihr Engagement in der Richtliniendiskussion sehr zu schätzen wussten, Sie außerdem persönlich als integren und wohlmeinenden Menschen achten, der unseren Bedenken sicher die erforderliche Aufmerksamkeit schenken wird, richten wir heute dieses Schreiben an Sie. Unsere konkreten und allgemeinen Bedenken und Einwände zu den "Handreichungen" sind in der beigefügten Stellungnahme erläutert; aus Platzgründen mussten wir uns dabei allerdings auf die wichtigsten Punkte beschränken.

Aufgrund der vielfältigen Mängel der "Handreichungen" bitten wir Sie dringend, eine Überarbeitung zu veranlassen. Es gilt ein Konzept vorzulegen, das die falsche Alternative "Autonomie" versus "Paternalismus" zugunsten eines Konzeptes verantwortungsvoller Entscheidungsfindung überwindet, die zugleich klare Grenzen markiert. Zu diesem Zweck müssen die „Handreichungen“ völlig anders gefasst und den Patienten klar und deutlich gesagt werden, was sie von ihrem Arzt verlangen können und was nicht.

Dazu gehört in jedem Fall die unzweideutige Feststellung, dass eine Verbindlichkeit von Patientenverfügungen, Patiententestamenten oder Betreuungsverfügungen abzulehnen ist, sofern sie vom Arzt verlangt, dass er in hoffnungsvollen wie auch in Fällen mit unklarem Ausgang wider besseren Wissens und gegen sein Berufsethos auf medizinische Maßnahmen verzichtet, deren Nichteinsatz den Tod des Patienten zur Folge haben.«

Jutta Dinkermann
für den Bundesvorstand des Club of Life e.V.

Dr. med. Wolfgang Lillge
für den medizinischen Beirat

Zu den "Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen"

1. Allgemeine Anmerkungen zum Selbstbestimmungsrecht des Patienten

Ein Arzt darf und muss nichts anderes tun, als Leben zu erhalten oder sterbendes Leben hilfreich zu begleiten.

Gilt dies für "einwilligungsfähige" Patienten, so gilt es erst recht für "nichteinwilligungsfähige" Patienten. Zwar sind auch hier Diagnose– und Therapiemaßnahmen mit den Eltern oder dem Betreuer zu erörtern und deren Entscheidungen zu respektieren, soweit sie nicht dem Wohl des Patienten grundsätzlich entgegenstehen. Sofern es sich aber um (über)lebenswichtige Entscheidungen handelt, muss dem Arzt die Entscheidungshoheit eingeräumt werden.

Entsprechend ist jedwede Verbindlichkeit von Patientenverfügungen oder -testamenten zu dem Grade abzustreiten, wie sie vom Arzt verlangen, dass er in hoffnungsvollen Fällen wie auch in Fällen mit unklarem Ausgang wider besseren Wissens auf medizinische Maßnahmen verzichtet, deren Nichteinsatz den Tod des Patienten zur Folge haben.

Auch aus einem anderen Grunde können diese Verfügungen nicht akzeptiert werden: Ist bei einem ansprechbaren, einwilligungsfähigen Patienten zumindest die Möglichkeit gegeben, dessen Sorgen und Nöte zu erkunden, um sie möglicherweise zu entkräften, ferner die einem Todeswunsch oft zugrundeliegenden depressiven Leiden zu diagnostizieren (1), zu behandeln und dem Patienten wieder Lebensmut zu vermitteln, so ist dies bei einem bewusstlosen, äußerungsunfähigen Patienten nicht möglich.

Deswegen mag ein Arzt, der bei einem nicht ansprechbaren Patienten eine Patientenverfügung sogleich für bare Münze nimmt, zwar einer pervertierten Selbstbestimmungs–Rechtsprechung Rechnung tragen, gleichzeitig aber macht er sich eindeutig eines groben ärztlichen Kunstfehlers schuldig - dies möglicherweise sogar im Sinne des Gesetzgebers, wenn er es nämlich gar nicht mit einem "einwilligungsfähigen" Gegenüber zu tun hat, der solch eine weitreichende Entscheidung überhaupt verbindlich treffen könnte. Dies wäre z. B. der Fall, wenn sich der Patient bei der Abfassung seiner Verfügung in einem depressiven Zustand befand oder an einer anderen psychischen Krankheit litt.

In den Handreichungen heißt es u.a., dass Patientenverfügungen nur dann wirksam seien, wenn der Patient zur Zeit der Abfassung einwilligungsfähig war: "Sofern keine gegenteiligen Anhaltspunkte vorliegen, kann der Arzt von der Einwilligungsfähigkeit des volljährigen Patienten ausgehen. Die Einwilligungsfähigkeit liegt vor, wenn der Patient Bedeutung, Umfang und Tragweite der Verfügung zu beurteilen vermag."

Wie aber soll ein Arzt denn prüfen "ob Anhaltspunkte für eine Willensänderung vorliegen"? Wie will er abschließend beurteilen, ob der Patient zum Zeitpunkt der Abfassung der Verfügung "Bedeutung, Umfang und Tragweite" wirklich zu erkennen vermochte? Und selbst wenn es keine - möglicherweise auch unentdeckte -–psychische Krankheit, sondern "nur" irrationale Ängste oder simple Unkenntnis der medizinischen Möglichkeiten und Gegebenheiten sind, die jemanden dazu veranlassen, eine Patientenverfügung zu erstellen, so ist auch dieser Umstand Grund genug zur Vorsicht.

Wenn man bedenkt, wie viele Menschen in den vergangenen Jahren aus keinem anderen Grund als der diffusen Angst "irgendwann hilflos an Schläuche angeschlossen zu sein" eine Patientenverfügung ausgefüllt haben, überkommt einen das Grauen. Weiter: wie viele Menschen haben solch eine Verfügung ausgefüllt, weil sie Angst vor unkontrollierbaren Schmerzen haben, und nicht wissen, dass eine moderne Schmerztherapie ihnen ihre Leiden nehmen kann? Und wie viele Menschen unterschreiben solch eine Verfügung nur aus dem einzigen Grunde, weil sie einsam und verlassen sind und niemanden haben, der sich im Krankheitsfall um sie kümmert? Könnte ihnen diese Angst nicht in einer liebevollen Pflegeumgebung genommen werden? ²

Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass natürlich auch die in den BÄK-Grundsätzen zur Sterbebegleitung zum Ausdruck gebrachte Position abzulehnen ist, demzufolge ein Arzt verpflichtet sei, den mutmaßlichen Willen eines Patienten sogar als Grundlage für eine Entscheidung pro oder kontra Lebenserhaltung und Verlängerung heranzuziehen. Dem mutmaßlichen Willen haften naturgemäß viel zu viele Fragezeichen an; auch die Gefahr des Missbrauchs durch Falschaussagen ist offensichtlich. Der Arzt hat also auch hier - und insbesondere hier - einzig und allein das Wohl des Patienten im Auge zu haben. Sind also Maßnahmen der Lebenserhaltung und -verlängerung sinnvoll, so muss er diese auch einsetzen. Und dies gegebenenfalls auch gegen Anordnungen von Amtsgerichten, die sich neuerdings als Sonderermittler in Sachen mutmaßlichem Willen aufspielen und als Richter über Leben und Tod agieren. (Vergleiche das sogenannte Frankfurter Sterbehilfe–Urteil.)

2. Betrachtungen zum „Recht auf Behandlungsabbruch“

Wir entsprechen entschieden der Annahme, dass es bei Nicht–Sterbenden ein "Recht auf Behandlungsabbruch“ mit Todesfolge bzw. ein „Recht auf Sterben" gäbe und dass es die Aufgabe der Ärzteschaft sei, diesbezüglichen Wünschen zu entsprechen. Diese Annahme ist aus mehreren Gründen - auch verfassungsrechtlicher Art - falsch und anfechtbar.

Das menschliche Leben stellt innerhalb der grundgesetzlichen Ordnung nicht nur einen Höchstwert dar, es ist vielmehr die vitale Basis der Menschenwürde und die Voraussetzung aller anderen Grundrechte unserer Verfassung. Der Schutz und die Erhaltung des Lebens gehören zum Wesen der rechtsstaatlichen Grundordnung; aus der Verfassung lässt sich weder ein Recht auf eigenhändige Selbsttötung noch auf eine wie auch immer geartete medizinische Beihilfe (sei es aktiv oder durch Unterlassen) zur Selbsttötung ableiten oder herauslesen. Der zu diesem Zweck bemühte Hinweis auf das Grundrecht des Artikels 2 (2) "Recht auf körperliche Unversehrtheit" verkürzt in unzulässiger Weise die Gesamtaussage dieses Verfassungsartikels, dessen vollständiger Text lautet:

Artikel 2 (Freiheitsrechte)

(1)        Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt (Hervorh. durch uns)

(2)        Jeder hat das Recht auf Leben (Hervorh. durch uns) und körperliche Unversehrtheit.

Das deutsche Recht bestraft zwar den Selbsttötungsversuch nicht, hat aber an anderer Stelle die Wertigkeit des Lebensrechts zum Ausdruck gebracht. So ist die allgemeine Hilfspflicht und die spezielle Garantenpflicht statuiert, im Fall eines Selbsttötungsversuches durch geeignete Hilfe den Erfolg der Tat abzuwenden. Wird diese Hilfe nicht wenigstens dann gewährt, wenn der Selbstmörder durch Bewusstlosigkeit seine "Tatherrschaft" verliert, macht sich der Betroffene sogar der fahrlässigen Tötung schuldig. In einem solchen Fall treten also sowohl das Selbstbestimmungsrecht als auch das Recht auf körperliche Unversehrtheit zurück; der Selbstmörder darf auch gegen seinen Willen notfallmedizinisch versorgt werden. (Dass es hier auch gegenteilige Auffassungen in Rechtsprechung und -auslegung gibt, ist bekannt. Doch haben sich diese zumindest bislang noch nicht durchgesetzt.)

Natürlich handelt es sich bei Selbstmord und Behandlungsabbruch mit Todesfolge um unterschiedliche Dinge. (Beim Selbstmörder geht man gemeinhin auch davon aus, dass er sich vorübergehend in einem Zustand geistiger Unzurechnungsfähigkeit befand). Dies ändert jedoch nichts an dem Inhalt unserer Verfassung. Wer die Grundrechte aus Artikel 2 nicht für die Selbstentfaltung, sondern für die Zerstörung seiner eigenen menschlichen Existenz in Anspruch nehmen will, kann sich schwerlich auf das Grundrecht der freien Entfaltung der Persönlichkeit berufen.

Und um es einmal weniger juristisch, sondern von einem rein moralischen Standpunkt aus zu betrachten: wenn eine Hilfsverpflichtung dem „klassischen“ Selbstmörder gegenüber besteht, wieso sollte diese Lebensrettungs-Verpflichtung einem Patienten gegenüber nicht bestehen, der mit ärztlichem Beistand bzw. ärztlicher Zustimmung aus dem Leben scheiden will?

Da hilft auch kein Verweis auf den Umstand der „Unzurechnungsfähigkeit“ beim Selbstmörder. Ebenso gut kann man argumentieren, dass ein Patient, der mittels einer Verfügung sinnvolle lebensverlängernde Maßnahmen ablehnt, sich auch nicht gerade geistiger Gesundheit erfreut. Sollte nicht auch er vor den vielleicht unüberlegten Folgen seiner Tat bewahrt bleiben? Und bestünde nicht - analog zum "klassischen Selbstmordversuch" - nicht zumindest dann, wenn der Patient bewusstlos ist bzw. wird, wiederum eine Eingreifpflicht für den Arzt?!

3. Weiterführende Folgen einer missbräuchlichen Auslegung des Selbstbestimmungsrechts

Die missbräuchliche Auslegung eines falsch verstandenen Selbstbestimmungsrechts führt eindeutig auf eine schiefe Bahn, auf der es kein Halten mehr gibt - exemplarisch zu beobachten bei unseren niederländischen Nachbarn, bei dem auch ungefragt getötet und das "Recht" auf "Erlösung" längst nicht mehr nur körperlich kranken Menschen, sondern inzwischen auch psychisch Kranken zugestanden wird. Und in der Tat: wenn das Selbstbestimmungsrecht eine so zentrale ethische Rechtfertigung darstellt, wie immer behauptet wird, wenn ferner das vielbemühte "Gebot der Humanität" es gebietet, ein als unerträglich empfundenes Leiden durch die Tötung des Leidenden zu beenden oder dabei zu assistieren, wie kann dann das "Recht" auf Euthanasie oder Suizidbeihilfe auf die Phase des Sterbens oder der "Bald–Sterbenden" beschränkt werden?

Menschen können auch in anderen Lebensphasen von als unerträglich empfundenen Leiden gepeinigt werden: durch schwere Verluste oder Behinderungen, durch körperliche oder seelische Ursachen. Folglich müssten dieser kranken Logik zufolge auch diese leidenden Menschen einen "Anspruch" darauf haben, dass ihrem Willen nach "Erlösung" und "Selbstbestimmung" nachgegeben wird. Und weiter, stellt die Leidbeseitigung eine so grundlegende "humanitäre" Forderung da, so kann sie einem Leidenden doch nicht nur deshalb vorenthalten werden, weil es ihm „an Einsicht fehlt“ oder an den Möglichkeiten der Selbstbestimmung - etwa durch eine geistige Behinderung - mangelt. Auf eine Skizzierung der sich hieraus ergebenen Gefahren wird verzichtet; sie sind offensichtlich.

4. Bundesärztekammerund Zeitgeist

Unsere Argumentation gegen eine Verabsolutierung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten ist nicht neu, sie war über Jahrhunderte hinweg selbstverständliches Gedankengut der Ärzteschaft. Das Tötungsverbot und das Verbot der Mitwirkung am Töten (auch durch Unterlassen) wurzelte in der in der Ärzteschaft in besonderem Maße verbreiteten christlichen Auffassung, dass menschliches Leben per Definition ein unantastbares Gut darstellt.

Da diese Auffassung Grundlage unserer Verfassung ist, hätte es nicht einmal besonderer Courage bedurft, um Entscheidungen wie dem BGH-Urteil vom September des Jahres 1994 öffentlich zu widersprechen oder zumindest eine Verweigerung der Umsetzung dieses Urteils am Krankenbett zu empfehlen. Rechtsprechung und Gesellschaft nahmen dieses Urteil nicht widerspruchslos zur Kenntnis; ein Fakt, der von der Bundesärztekammer nutzbringend hätte verwendet werden können. Stattdessen wurde eine - wir betonen es ausdrücklich - weder durch Grundgesetz oder Strafgesetzbuch legitimierte höchstrichterliche Entscheidung als wesentlicher Grund für die Überarbeitung der alten Sterbehilferichtlinien der BÄK angesehen.

Es entbehrt nicht einer gewissen Ironie, dass die angeblich zwingenden Gründe zur Überarbeitung schon wenige Tage nach Verabschiedung der neuen Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung öffentlich in Frage gestellt wurden. Einer derjenigen Verfassungsrichter, der maßgeblich das BGH-Urteil verantwortete, bekannte intern, seine Meinung in wichtigen Teilen geändert zu haben. Der damalige Bundesjustizminister Schmidt–Jortzig erklärte etwa zur gleichen Zeit, die neue BÄK-Richtlinie sei mit seiner Sicht von Lebensschutz nicht vereinbar, sofern ein mutmaßlicher ermittelter Patientenwille dazu diene, lebensverlängernde Maßnahmen zu unterlassen. Eine solche Lebensbegrenzung berühre "unmittelbar das grundgesetzliche Prinzip des Lebensschutzes". Entscheidungen von solcher Tragweite dürfte in jedem Fall nur der Gesetzgeber treffen.

Und schließlich setzte auch in der Bevölkerung durch das sogenannte "Frankfurter Urteil" ein Stimmungsumschwung ein. Dass hier Angehörige die künstliche Ernährung einer alten, komakranken Frau per Gerichtsentscheid einstellen lassen wollten, gab vielen zu denken. Die Angst, solchermaßen "entsorgt" zu werden, wenn man seiner Familie "auf der Tasche liegt", oder aufgrund leerer Kassen Triage am Krankenbett praktiziert wird, ist für die Mehrheit der Bevölkerung längst kein utopisches Schreckensszenario mehr.

Der vorrangig von den Medien geschürten Hysterie vor einer angeblichen medizinischen "Überversorgung“ ist ohnehin längst der berechtigten Furcht vor einer Unterversorgung gewichen. In dieser von Leistungsverweigerung und Ausgrenzung geprägten Wirklichkeit mutet die Forderung nach einem "Recht auf Nichtbehandlung" ja auch wirklich seltsam an. Dieses "Recht", wenn man es denn überhaupt so nennen mag, gibt es ja ohnehin längst - die Regierungskoalition und einige Krankenkassen stehen gerne zu Diensten.

5. Noch eine unnötige Konzessionen an den Zeitgeist
- das Beispiel des Paragraphen 1904 BGB

Es ist völlig unverständlich, wenn sowohl in den Sterbehilferichtlinien als auch in den „Handreichungen“ impliziert wird, dass Vormundschaftsgerichte verbindlich in die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen im Vorfeld der Sterbephase einwilligen könnten. Auch wenn sich das BGH und das Oberlandesgericht Frankfurt (in seinem Beschluss vom 15. Juli 1998) dabei auf den § 1904 BGB berufen, ist solch eine Maßnahme durch diesen Paragraphen - der ja dem Schutze der Gesundheit des Betroffenen dient - in keiner Weise gedeckt.

Auch der Vormundschaftsgerichtstag e.V. führte in einer Presserklärung vom 27.7.1998 aus, dass ein Eingriff in die Grundrechte nur auf Grundlage eines Gesetzes möglich sei. Ohne gesetzliche Regelungen seien Vormundschaftsrichter nicht berechtigt, über Leben und Tod zu entscheiden. Weiterhin wird in der Fachliteratur mit Fug und Recht daran gezweifelt, ob eine richterliche Auslegung zum § 1904 BGB, die nicht dem Ziel der Lebensbewahrung dient, sondern ausdrücklich und gewollt zum Tode des Betroffenen führt, überhaupt verfassungskonform sein kann.

Wichtig ist zudem die Tatsache, dass diesem Ansinnen auch in anderer - höchst bedeutsamer Hinsicht - widersprochen wird. In einem Beschluss der 13. Zivilkammer des Landgerichts München 1 vom 18. Februar dieses Jahres wird die Anwendbarkeit des § 1904 auf lebensbeendende ärztliche Maßnahmen mit der Begründung abgelehnt:

"Zum einen hat das 'Sterbenlassen' des Betroffenen als eigentliches Ziel mit Gesundheitsfürsorge nichts zu tun ... Hiergegen kann auch nicht eingewandt werden, dass dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen entsprechend die Weiterbehandlung Körperverletzung wäre... Denn die Einstellung der Ernährung ist jedenfalls eine aktive Maßnahme mit dem Ziel des Todes des Betroffenen und nicht bloß ein Unterlassen ...“"(Hervorh. durch uns)

(Der Komplex aktive Tötung/Unterlassung wird weiter unten noch einmal thematisiert und auch hinsichtlich der "Handreichungen" untersucht.)

6. Patientenverfügungen und "Handreichungen"

Es wird sich sehr bald rächen, dass die Bundesärztekammer keine eigene Patientenverfügung erarbeitet hat, die zumindest gewisse Grenzen zieht. Wenn man schon daran festhält, Patientenverfügungen anerkennen zu wollen, so gibt es unseres Wissens nach nur eine einzige, bei der dies überhaupt in Betracht kommen könnte. (3) Ein Festhalten an den „Handreichungen“ und der darin attestierten "Verbindlichkeit" aller Patientenverfügungen wird die Ärzteschaft (insbesondere auch durch ihre Praxisferne) absehbar "in Teufels Küche" bringen. Ein Blick auf die im Lande kursierenden Patientenverfügungen mag dies verdeutlichen.

Da werden ärztliche Bemühungen von "realistischen Hoffnungen" auf ein "lebenswertes Leben" abhängig gemacht. Auch ist von "unheilbaren Gesundheitsstörungen", die ein "sinnvolles Weiterleben" nicht mehr ermöglichen, die Rede. Weiter geht es mit einer "wahrscheinlichen" schweren "Dauerschädigung des Gehirns" oder "Gehirnerkrankungen", durch die "normale geistige Funktionen" "schwerwiegend geschädigt" werden. Auch die Forderung eines Behandlungsabbruchs bei "schwerem Leiden" aufgrund "körperlicher und geistiger Krankheit" darf als Krönung dieser kurzen Auflistung von Schwammigkeiten nicht fehlen.

Es liegt auf der Hand, dass ein Arzt solch verworrenen Forderungen nicht nur nicht nachgeben darf, sondern auch gar nicht kann, will er nicht sämtliche Dämme seiner Berufsethik einreißen. Zumal viele dieser Forderungen Krankheitsphasen berühren, die weit vom Sterbeprozess entfernt sind und auch an sich nicht notwendigerweise zum Tode führen.

Dennoch werden in den Handreichungen unter Punkt 3.1 ähnlich unklare Zustände und Situationen definiert, in denen Patientenverfügungen gelten können und in denen u.a. eine Beendigung ärztlicher Maßnahmen gefordert werden könne.

So etwa bei:

·         "Nicht aufhaltbaren schweren Leiden" - ein durch und durch schwammiger Begriff, der auch auf diverse nicht notwendigerweise tödliche Erkrankungen zutreffen kann.

·         Dem "dauernden Verlust der Kommunikationsfähigkeit". Erstens ist solch ein Befund kaum mit Sicherheit feststellbar. Zweitens ist auch diese Phase nicht notwendigerweise im Sterbeprozess oder zumindest dem Zustand eines baldigen Todes angesiedelt. Außerdem stellt sich die Frage, wer damit eigentlich gemeint ist: Komapatienten, AlzheimerKranke oder vielleicht geistig behinderte Menschen?

·         Der "Notwendigkeit andauernder schwerwiegender Eingriffe (zum Beispiel Beatmung, Dialyse, künstliche Ernährung, Organersatz)."

Dieses Kriterium ist durch jegliche Ablösung von Art und Prognose der Erkrankung besonders absurd. Bedeutet dies, dass der Wunsch eines nierenkranken dialysepflichtigen Patienten nach Beendigung der Dialyse entsprochen werden "darf", obwohl er weder Sterbender noch zumindest "BaldSterbender" ist? Bedeutet dies, dass ein Komapatient (der wiederum nicht notwendigerweise ein Sterbender oder Bald–Sterbender ist und eine völlig ungewisse Prognose haben kann) nur aus dem Grunde verhungern "darf", weil er künstliche Ernährung benötigt? Dass eine Beatmung nur aus dem Grunde abgestellt werden darf, weil der Patient auf Beatmung angewiesen ist?

Die unter dem Punkt 3.6. der Handreichungen getroffene Feststellung:

·         "Aktive Sterbehilfe darf, auch wenn sie in einer Patientenverfügung verlangt wird, nicht geleistet werden, da sie gesetzwidrig ist,"

gerät angesichts dieser Feststellungen und den unter 3.2 aufgeführten "ärztlichen Maßnahmen", die vom Patienten per Patientenverfügung "abgewählt" werden können, zur Farce.

7. Aktive Sterbehilfe durch Unterlassen

So ist der durch den Arzt veranlasste Abbruch der künstlichen Ernährung bei einem Patienten, der sich nicht im Sterbeprozess befindet, ohne Zweifel ein Akt illegaler aktiver Sterbehilfe, da er den Tod des Patienten beabsichtigt und zur Folge hat. Das gleiche gilt für den ärztlich veranlassten Abbruch der Beatmung oder der Dialyse. Auch in dem genannten Bereich der Beendigung der Verabreichung von Medikamenten „wie z.B. Antibiotika, Psychopharmaka oder Zytostatika“ kann sich die Frage nach der Kausalität zwischen Nichtgabe und Tod stellen.

Die Sophisterei, die einen moralischen und legalen Unterschied zwischen der aktiven Tötung und der Tötung durch Unterlassen machen will, war moralisch niemals und wird zunehmend auch juristisch nicht länger aufrechterhalten werden können. (Vergleiche u.a. den bereits erwähnten Beschluss der 13. Zivilkammer des Landgerichtes München I, dass die Einstellung der Ernährung eine "aktive Maßnahme mit dem Ziel des Todes des Betroffenen" sei "und nicht bloß ein Unterlassen...")

Die Akzeptanz der Legalität von Behandlungsbegrenzungsmaßnahmen bei Nichtsterbenden mit Todesfolge führt zudem auf noch andere gefährliche Geleise. Denn wenn man Behandlungsbegrenzungen mit Todesabsicht zulässt, ist auch die Forderung nach der Legalisierung des unmittelbar ärztlich assistierten Suizids nicht mehr weit. Eine gesetzmäßige Entwicklung, die in den Niederlanden, Großbritannien und den USA hinreichend beobachtet werden kann.

8. Widersprüchlichkeiten zwischen Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung und "Handreichungen"

Schließlich bleiben eine Reihe von Fragen und Widersprüchlichkeiten offen, die sich sowohl auf die Richtlinien zur Sterbebegleitung beziehen, als auch auf die Handreichungen und auf einen Vergleich zwischen den beiden Dokumenten.

a)  In der Presserklärung vom 11. September der Bundesärztekammer mit der Überschrift "Die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebgleitung verabschiedet", heißt es u. a.:

"Eine wichtige Rolle bei der Willensbestimmung eines aktuell nicht mehr zustimmungsfähigen Patienten spielen Patientenverfügungen, Betreuungsverfügungen und Vorsorgevollmachten, die stärker als zuvor berücksichtigt werden. In der Patientenverfügung erklärt der Patient zumeist, dass er in bestimmten, näher umrissenen Krankheitssituationen nicht das Maximum an medizinisch–technischen Maßnahmen wünscht, wenn damit letztlich nur sein ohnehin zu Ende gehendes Leben künstlich verlängert wird" (Hervorhebungen durch uns).

Dieser Aussage zufolge geht es bei der Diskussion um die Anerkennung von Patientenverfügungen im wesentlichen um Sterbende und "Bald–Sterbende" obwohl dies aus den "Grundsätzen" keineswegs eindeutig hervorgeht. In den "Handreichungen" ist zwar auch von "älteren Personen" und "Patienten mit prognostisch ungünstigen Leiden" die Rede, die „ermutigt" werden sollen, ihren Willen bezüglich der künftigen medizinischen Behandlung zu dokumentieren. Doch ist weder in den Grundsätzen noch in den Handreichungen zweifelsfrei zu erkennen, dass sich die Verbindlichkeit und die Anerkennung von Patientenverfügungen auf solche Patientengruppen und deren unmittelbares oder nahes Lebensende beschränken soll. Sollen Ärzte nun also Patientenverfügungen in jedem Fall oder nur bei bestimmten Krankheiten, Patienten und Altersgruppen als "verbindlich" anerkennen?

b) Ein weiterer Unterschied zwischen "Grundsätzen" und "Handreichungen" bezieht sich auf den Geltungsbereich der Verfügungen. Nicht der Verzicht auf ein "Maximum an medizinisch technischen Maßnahmen" bei einem "ohnehin zu Ende gehenden Leben" steht in den "Handreichungen" zur Disposition, sondern die bereits oben behandelten recht unbestimmten Krankheitszustände und der Verzicht auf so grundlegende Maßnahmen wie die künstliche Ernährung.

c) In den "Grundsätzen" ist ferner von einer fast uneingeschränkten Verbindlichkeit der Patientenverfügungen, wie sie in den "Handreichungen" zum Ausdruck kommt - gar von einer gemeinsamen Erarbeitung solcher Verfügungen (!) nicht die Rede. Der entsprechende Absatz in den "Grundsätzen" relativiert die "Verbindlichkeit" von Patientenverfügungen zumindest durch die Feststellung:

"Bei der Entscheidungsfindung sollte der Arzt daran denken, dass solche Willensäußerungen meist in gesunden Tagen verfasst wurden und dass Hoffnung oftmals in ausweglos erscheinenden Lagen wächst."

d) Weiterhin stellt sich die Frage, wie die in den "Handreichungen" thematisierte "Beendigung" lebenserhaltender Maßnahmen per Patientenverfügung (wie etwa künstlicher Ernährung, Beatmung oder Dialyse) vor dem Hintergrund der "Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung" überhaupt legitimiert werden können.

Denn der Grundtenor der "Grundsätze" (so viele Schwächen dieses Papier auch hat) ist ein anderer. So heißt es in der Präambel:

"Unabhängig von dem Ziel der medizinischen Behandlung hat der Arzt in jedem Fall für eine Basisbetreuung zu sorgen. Dazu gehören u. a.: menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst."

"Behandlungsbegrenzungen" und "eine Änderung des Therapieziels in Richtung palliativ–medizinische Versorgung", nicht aber der Behandlungsabbruch, der auf direktem Wege in den Tod führt, stehen im Vordergrund der Aussagen. Wenn der Behandlungsabbruch in den Grundsätzen dennoch behandelt wird, wie beim einwilligungsfähigen Patienten, der vom Arzt die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen verlangt, so erfolgt zumindest noch der Nachsatz: "Der Arzt soll Kranken, die eine notwendige Behandlung ablehnen, helfen, die Entscheidung zu überdenken."

Ähnliches gilt für die Patientenverfügung, die in den "Grundsätzen" nur eine "Behandlungsbegrenzung erwägen" lässt und zu bedenken gibt, dass der Patient sich zwischenzeitlich ganz anders entschieden haben könnte.

Doch selbst wenn man davon ausgeht, dass die in der Präambel der "Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung" festgeschriebene Verpflichtung zur Basisbetreuung für jedermann, nur nicht für Patienten gelten soll, die lebenserhaltende Maßnahmen ablehnen, und somit kein Widerspruch zwischen "Grundsätzen" und "Handreichungen" bestünde, muss auf nicht begründbare Unterschiede in der Behandlung von einwilligungsfähigen Patienten, die eine Behandlung ablehnen, und den bewusstlosen einwilligungsunfähigen Patienten mit einer Patientenverfügung verwiesen werden.

Denn soll der Arzt erklärtermaßen den einwilligungsfähigen Patienten dabei helfen, seine ablehnende Einstellung einer notwendigen Behandlung (bzw. Basisbetreuung) gegenüber zu überdenken, kann er dies beim bewusstlosen Patienten zunächst einmal natürlich nicht tun. Nimmt man die Aufgabe des Arztes, den Patienten in solch einer kritischen - möglicherweise lebensgefährlichen Situation - umzustimmen, jedoch ernst, ergibt sich im Fall des einwilligungsunfähigen Patienten nur die Möglichkeit, auf das Ende der Bewusstlosigkeit zu warten, Forderungen mit lebensgefährdenden Implikationen sind daher erst einmal ganz zu ignorieren und zumindest eine Basisbetreuung zu gewährleisten.

e) Ein weiterer bedeutender Widerspruch zwischen "Grundsätzen" und "Handreichungen" fällt auf. So schreibt Professor Beleites in seinem Artikel "Sterbebegleitung: Wegweiser für ärztliches Handeln" (Deutsches Ärzteblatt vom 25.9.98):

"Ausdrücklich schreiben die Grundsätze für alle Patienten - einschließlich denen mit lebensbedrohenden Schädigungen - ein Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung, inbegriffen eine gegebenenfalls künstliche Ernährung, fest. Dies gilt selbstverständlich auch für sogenannte WachKomaPatienten, die damit unter besonderen Schutz gestellt werden. Obwohl WachKomaPatienten nicht zu den Sterbenden gehören, wurden sie in der Richtlinie thematisiert, um damit zu dokumentieren, dass Bewusstlosigkeit in Deutschland keine Indikation für ein Behandlungsbeschränkung sein darf. Nur unter bestimmten Voraussetzungen, dazu gehört der Ausfall mehrerer vitaler Organe, kann sich ausnahmsweise die Frage nach der Begrenzung lebenserhaltender Maßnahmen stellen" (Hervorh. durch uns).

Während Prof. Beleites betont, dass "Bewusstlosigkeit in Deutschland keine Indikation für eine Behandlungsbeschränkung sein darf", sprechen die "Handreichungen" eine andere Sprache. Denn dort wird ausdrücklich der "dauernde Verlust der Kommunikationsfähigkeit" als eine "Situation" benannt, in der Patientenverfügungen "Aussagen zur Einleitung, zum Umfang und zur Beendigung ärztlicher Maßnahmen" treffen können. Was aber soll nun gelten? Gerade im Lichte der vielfältigen Angriffe auf das Lebensrecht komakranker Menschen sollte hier die größtmögliche Klarheit geschaffen werden.

f) Wiederum nicht durch die "Grundsätze" gedeckt ist die in den Handreichungen erklärte Wirksamkeit von Patientenverfügungen bei Minderjährigen. Auch wenn die Umsetzung "nicht gegen den Willen der Sorgeberechtigten"“erfolgen kann - was soll das Ganze? Wenn Minderjährige aus gutem Grunde als untauglich erachtet werden, Geschäfte abzuschließen oder wählen gehen zu dürfen - wie sollen sie dann in der Lage sein, über Fragen von Leben und Tod entscheiden zu können? Da sie ohnehin nicht das "letzte Wort" haben sollen, stellt sich die Frage nach dem "Warum" solch einer Aussage. Wird hier das Fundament gelegt, um - ähnlich wie in den Niederlanden gefordert - den Minderjährigen bald auch das "Recht" der Letztentscheidung zuzugestehen?

Anmerkungen

(1) In dem Buch "Angefragt: Sterbehilfe" von Martin Dornberg heißt es dazu in dem Kapitel "Das Problem Depression" (S. 53 f):

"Problematisch ist, dass die freie Selbstbestimmung eines Menschen über sein Leben zu verfügen (Suizid und Sterbehilfe) sowohl (a.) von außen (durch gesellschaftliche Determinanten) als auch von (b.) innen (durch Krankheiten, v.a. durch Depressionen, vgl. Lee/Ganzini 1992) eingeschränkt sein kann. Bzgl. (a) kann auf die Suizidepidemien nach literarischen Ereignissen (Goethes Werther) und TV–Sendungen oder auf die Gefahren eines behinderten und altenfeindlichen Klimas verwiesen werden (Helmchen 1992). Wichtig bzgl. (b.) ist, dass Depressionen bei körperlich Kranken häufig sind (Prävalenz bis 20 %) und in mehr als 50 % der Fälle nicht erkannt werden (Moffic et al. 1975, Nielsen et al. 1980, Helmchen 1992). Auch kognitive Störungen bei körperlichen Erkrankungen sind häufig und werden ebenfalls oft übersehen (Knights et al. 1977).

Es ist zwar davon auszugehen, dass es selbstbestimmte Suizide (Bilanzsuizide) gibt (Quill 1991). Retrospektive Analysen von Suiziden ergeben jedoch, dass 70100 % dieser Personen psychisch krank waren (Conwell et al. 1991, Finkel 1991). Daraus ist zu fordern, dass bei jedem Verlangen auf Tötung behandelbare psychische und körperliche Beeinträchtigungen ausgeschlossen werden müssen, um krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der Selbstbestimmung auszuschalten.

(2) In einer kürzlich im "American Journal of Psychiatry" (Chochinov et al. 1995) erschienenen Studie zeigte sich, dass bei terminal Erkrankten häufig Wünsche nach Lebensbeendigung auftraten (44,5 % der Patienten). Diese sind selbst bei dieser Patientengruppe im Regelfall aber nur vorübergehender Natur. Nur bei 8,5 % der Patienten, die solche Wünsche äußerten, waren diese ernst und dauerhaft. Die Wünsche zu sterben, waren korreliert mit Ratings von Schmerzen und niedriger familiärer Unterstützung, aber am signifikantesten mit dem gemessenen Ausmaß von Depression. ... In follow–up Interviews zeigte sich, dass der Wunsch zu sterben innerhalb eines gewählten Intervalls von 2 Wochen bei einer Mehrzahl der Patienten deutlich nachließ. Ähnliche Zahlen nennen Stiefel et al. 1993 und Owen et al. 1992).

Diese Untersuchungen verdeutlichen, wie wichtig möglicherweise gut beeinflussbare somatische, psychische oder soziale Probleme, wie z.B. Schmerz und Depression im Kontext des Wunsches zu sterben sind und dass diese Wünsche im Verlauf der Zeit bzw. des Behandlungsprozesses abnehmen können. ."

(3) In der "Christlichen Patientenverfügung" der großen Kirchen in Deutschland heißt es im Text:

"An mir sollen keine lebensverlängernden Maßnahmen vorgenommen werden, wenn medizinisch festgestellt ist, daß ich mich im unmittelbaren Sterbeprozess befinde, bei dem jede lebenserhaltende Maßnahme das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf erfolgreiche Behandlung verlängern würde,

oder

dass es zu einem nicht behebbaren Ausfall lebenswichtiger Funktionen meines Körpers kommt, der zum Tode führt.

Ärztliche Betreuung, Begleitung und Behandlung sowie sorgsame Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist..."

Hierzu muss allerdings kritisch angemerkt werden, dass bei einer korrekt durchgeführten Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung durchaus nicht zwangsläufig erfolgen muß.